患者信息
患儿，女，3岁，12kg。因“反复便血1月加重3天合并支气管肺炎”入院。拟于年12月5日下午行无痛胃肠镜检查。
病例概况
患儿1月内反复出现咖啡样的黑色大便。医院予以止血药、软化大便、抑制胃酸等保守治疗，缓解后反复发作。7天前患儿出现鼻塞、流涕、咳嗽等感冒症状，予以抗病毒等对症治疗后无鼻塞、流涕，患儿咳嗽咯痰加重。在我院予以抗感染、雾化化痰等处理后咳嗽症状有所缓解。3天前患儿出现便大量鲜红色的大便，复查血常规：Hb7.6g/L予以输注红细胞悬液、止血药处理后患儿暂无便鲜血和咖啡样大便。
麻醉前会诊，患儿精神尚可，呼吸平稳，吸入空气时SPO%，呼吸频率25次/分，患者偶有咳嗽，有痰。双肺听诊呼吸音粗糙可闻及哮鸣音。心率次/分，血压78/45mmHg。术前胸片提示：双肺支气管肺炎，较前有所好转。心电图：窦性心动过速。心脏彩超提示：正常超声心动图。术前Hb8.9g/L。
经面罩吸入七氟烷联合
阿片类的激动-拮抗剂保留自主呼吸的原因
小儿胃肠镜检查、结肠镜检查是常用的临床诊断性操作，检查时需要向肠腔内充气，镜体通过结肠脾区、肝区时肠腔受到牵拉刺激，往往可引起肠管痉挛、腹胀、腹痛、心率加快、血压升高等应激反应，并产生强烈的不适感。成人、小儿都需要进行全身麻醉。成人一般选用丙泊酚静脉全麻。患儿行结肠镜检查具有以下特点：①小儿的肠腔较小，行纤维结肠镜的难度加大，而且便血的患儿有可能由结肠息肉需要在纤维结肠镜进行息肉切除，因此手术时间较长，手术约30min~1h或以上。②患儿目前处于上呼吸道感染恢复期，呼吸功能良好但气道处于高反应期。气管插管、置入喉罩的置入或拔出都可能会重上呼吸道的症状，另外气管导管和喉罩的置入或拔出、浅麻醉状态下疼痛或手术刺激可能诱发喉痉挛乃至支气管痉挛。因此该患儿的麻醉原则是：保留自主呼吸避免刺激气道、维持足够的麻醉深度，麻醉药物的选用需要诱导、苏醒迅速，易于调控麻醉深度，且对呼吸抑制轻微。七氟烷吸入麻醉下进行小儿结肠镜检查，具有良好的镇静、镇痛作用，麻醉过程迅速且平稳，患儿呼吸抑制小。是小儿结肠镜检查中安全理想的麻醉药物。其优点有：①具有芳香味，对呼吸道刺激性小，患儿易于接受，是小儿麻醉的理想药物之一，即使吸入浓度高达8％的七氟醚也无屏气、咳嗽或喉痉挛等发生；②血/气分配系数仅为0.63，油/气分配系数为42，在吸入麻醉药中都是最低的，故诱导、苏醒迅速，易于调控麻醉深度；③有较强的镇静镇痛作用；④对心血管系统的抑制小，对心率的影响不明显；⑤对呼吸抑制轻微。阿片类的激动-拮抗剂具有良好的镇痛效果尤其是对内脏痛效果较好，中度镇静，无呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒等阿片类相关的副作用，在小儿麻醉中的应用具有良好的优势。与七氟烷联合使用可产生良好的术中和术后镇痛作用，且无呼吸抑制，还可有效减少七氟醚引起的术后躁动。
用药方案
患儿结肠镜检查前禁食8h、禁饮配方奶粉6h，禁水2h。术前开放静脉通路，在家长陪同下进入检查室。持续面罩吸氧2L/min，监测ECG、HR、SpO2、RR、EtCO2。静脉缓慢注射盐酸阿片类的激动-拮抗剂纳布啡0.2mg/kg，5min后，患儿面罩吸入8％七氟烷，待睫毛反射消失后，固定封闭面罩，以2.0％七氟醚维持。患儿达到深度镇静后开始检查，术中根据血压、心率、体动反应调整七氟醚的浓度，均于结肠镜开始退镜时停止用药。
观察指标
观察患儿的血压、心率、血氧饱和度、麻醉起效时间、苏醒时间、检查操作时间及体动、恶心、呕吐等不良反应。
临床启示
相对于丙泊酚，经面罩吸入七氟烷联合阿片类的激动-拮抗剂保留自主呼吸在小儿肠镜检查中的应用。镇静效果确切且可控制好，可有效抑制患者插管过程中的不良刺激，维持循环稳定，同时无呼吸抑制发生，是小儿肠镜检查中一个较好的选择。因此该方案还缺乏更多的临床样本来支持。在条件允许下可进行一个更加科学的多中心研究来完善该方案。
专家点评宋兴荣教授广州市妇女儿童医疗中心麻醉科主任/主任医师/硕士研究生导师/广东省医师协会麻醉科医师分会第四届委员会主任委员。
同时兼任中国医师协会麻醉学医师分会第五届常委、中华医学会第十二届麻醉分会小儿学组副组长、广东省医学会麻醉学分会第十届委员会副主任委员、广东省医学会疼痛学分会第五届委员会副主任委员。
结肠镜检查时需要向肠腔内充气，镜体通过结肠脾区、肝区时肠腔受到牵拉刺激，往往可引起肠管痉挛、腹胀、腹痛、心率加快、血压升高等应激反应，并产生强烈的不适感。现在越来越多的儿童也开始接受这项检查，由于这一群体的特殊性，他们多无法耐受这项检查，甚至可能因体动造成肠管穿孔。因此，无痛技术是保证小儿结肠镜检查顺利进行的前提条件。
传统的结肠镜检查多采用以丙泊酚为主的静脉麻醉，具有起效快、作用时间短等优点，但其缺点也是明显的：无镇痛作用、容易造成心血管抑制和呼吸抑制，而且苏醒期患儿易兴奋甚至躁动。七氟醚吸入麻醉下进行小儿结肠镜检查，具有良好的镇静、镇痛作用，麻醉过程迅速且平稳，患儿呼吸抑制小。阿片类的激动-拮抗剂具有良好的镇痛效果，镇痛作用与吗啡相当，几乎无呼吸抑制作用，且无阿片类的其他并发症。是小儿结肠镜检查中安全理想的麻醉药物。
小儿抵抗力低，常合并支气管肺炎等呼吸道疾病。使用面罩吸入七氟醚可避免对气道的刺激产生的并发症。但并不是所有的患儿都适用，术前需仔细评估患儿的气道和肺功能情况、手术时间、手术操作对小儿呼吸的影响、有无反流误吸的风险。特别是长时间结肠充气会增加患儿腹内压，影响小儿的腹式呼吸，产生呼吸疲劳，影响肺功能，因此术中监测EtCO2非常必要的。
单纯使用七氟醚可能需要较大浓度的七氟醚才能达到足够的镇痛作用，联合盐酸阿片类的激动-拮抗剂纳布啡可产生良好的术中和术后镇痛作用，且无呼吸抑制，还可有效减少七氟醚的浓度以及七氟烷引起的术后躁动。
全球吸入麻醉联盟机构
之
广州妇女儿童医疗中心
广州市妇女儿童医疗中心手术室麻醉科由儿童院区、妇婴院区和珠江新城院区三个院区的手术室麻醉科组成，承担全院13个手术科室的临床麻醉及手术室外麻醉工作，是以临床医疗、教学、科研为一体的临床一级科室。手术室麻醉科现有麻醉医生37名，其中主任医师5名，副主任医师4名，20人具有有博士或硕士学位；手术室护士60多名，其中40多人具有本科学历。 中心手术室麻醉科现有30个手术间，年手术量达多台。其中固定的儿科手术间有20间，儿科年手术量为多台，涉及的亚专业包括新生儿外科、儿科普外、骨科、神经外科、心胸外科、口腔科、耳鼻喉科、眼科等。除了腹股沟疝修补、泌尿生殖道畸形矫正、腺样体扁桃体切除、唇腭裂修补、先天性肛门闭锁根治术等儿外科常见手术的麻醉外，还常规开展各种复杂先天性心脏病手术，早产儿、危重新生儿手术如食道裂孔疝修补、食道气管瘘修补、新生儿肠坏死治疗以及婴幼儿胸腹腔镜手术的麻醉。对一些高精尖手术如连体婴分离手术和产时胎儿手术的麻醉有独到的经验。妇产科手术间10间，年手术量台左右，能开展各种危重症产科手术以及妇科手术的麻醉。除此以外，麻醉科还提供舒适医疗，开展各种手术室外麻醉，如分娩镇痛、术后镇痛、无痛人流、无痛小儿胃肠镜检查。中心麻醉科是华南地区最早大规医院之一，月分娩镇痛量达到多例，分娩镇痛率可达70%，为许多恐惧疼痛而又渴望顺产的孕妇能提供舒适的自然分娩环境。 中心手术室麻醉科常规开展气管插管全麻、非气管插管全麻、椎管内麻醉、神经阻滞（神经刺激仪引导下）或复合麻醉等多种麻醉方式。科室设备配置与国际接轨，有进口ASSIA/5ADUOhmeda及Drager麻醉机，飞利浦MP70型多功能中央监护仪系统，进口血气分析仪，BIS及narcotrend麻醉深度监测仪，GEVV7超声仪，视可尼喉镜，电子纤维支气管镜，TCI靶控泵，凝血功能检测仪，经皮氧分压和CO2分压检测仪，GALILEO呼吸机等。常规监测术中呼吸循环等基本生命体征及麻醉深度监测，并根据手术需要选用有创动静脉监测、术中经食道超声监测、麻醉气体浓度监测、即刻血气分析、术中凝血功能等先进的监测技术，最大限度地保证病人术中的安全与舒适。 广州市妇女儿童医疗中心麻醉科十分重视科研教学工作，主持多项省、市级科研课题，在在国家级，省、市级专业杂志发表相关学术论文论著多篇，并且常年承担来自广东省各医学院校（如中山医科大学、南方医科大学、广州医学院等）的部分本科生、研究医院的进修医生的带教、带习工作。
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