外科治疗
运动性耻骨痛的外科治疗应保留给有适当病史和体检结果、有确凿证据和/或排除其他与影像学（MRI或超声）有明显混淆的病理学、保守治疗试验失败的患者和运动员。一般情况下，手术后应考虑8周以上的休息、物理治疗等局部治疗措施。对于休闲运动员来说，休息和治疗时间尤为重要，因为他们通常无法接触到有经验的运动教练以及学院和专业运动环境中的其他资源。在我们的系列研究中，从症状和损伤开始到手术治疗的平均时间超过10个月。对于修复运动性耻骨痛损伤的首选手术技术缺乏共识，这在一定程度上反映了对损伤病理机制的分歧。迄今为止，在已发表的系列研究中，没有一项手术与另一项手术相比产生了持续的优越结果，但没有在任何对照试验中进行直接比较。一般来说，采用了三大类修复方法：开放式原发组织修复、开放式无张力补片修复和腹腔镜补片修复，如下所述。尽管手术入路不同，但每种手术的共同目标都是为腹股沟底和耻骨远端直肌提供支撑和稳定。外科手术入路
1.一期盆底修复：Meyers[24]介绍了两种主要的一期盆底修复技术，Muschawek介绍了一种最小修复技术。这两种技术都不使用网片。Meyers技术：Meyers入路的精确技术细节尚未显示，但大体上包括缝合折叠或将腹直肌筋膜下外侧缘复位至耻骨和腹股沟韧带[24]。这种修补术有点类似于Bassini疝修补术，但在缝合线的方向不同。手术的目的是重新连接或加强前腹部附着到耻骨和邻近韧带。为了做到这一点，远端腹直肌筋膜直接连接到耻骨和腹股沟韧带，使用近垂直线的缝合线，并保持尽可能靠近耻骨和前面，最大限度地前骨盆的支持。第二排缝线放在直肌筋膜的后面，以增加前一排缝线的稳定性，这是主要的支持线（WMeyers，个人交流）。骨盆底修复手术已与内收肌释放在选定的运动员。在该手术的收肌部分，将长收肌的前肌表面肌纤维从插入耻骨处切出2-3厘米，同时保持收肌完整。从概念上讲，他描述了一种可能存在于一个或多个内收肌上的相对隔室综合征，这种“释放”可以避免由于压迫引起的水肿。重要的是要认识到，这不是一个完整的释放收肌腱附着耻骨，而是一个相对放松收肌室。还应注意的是，一个或多个内收肌的释放有时作为一个孤立的程序进行，而不伴有盆底修复。年，Muschawek为患有慢性运动性腹股沟损伤的运动员开发了一种“最小修复”技术[38]。该手术的目的是使用几乎无张力的缝合方法稳定腹股沟后底。手术是在局部麻醉下进行的，有镇静作用，这种技术有点类似于Shouldice疝修补术，但不同的是，只有局部缺损被打开和修补，而不是整个腹股沟底。在某些病例中，生殖神经有时会被切除，因为后地板对神经产生的压力可能会导致鼓胀和神经纤维化。用髂腹股沟束的唇部先缝合到其自身，然后再缝合到腹股沟韧带，进行连续缝合。然后放置第二排缝线，使腹直肌筋膜偏侧，她假设腹直肌筋膜因后地板无力而向内侧和颅骨方向收缩（图19.11）。这些缝合线通过直肌移位来抵消耻骨的张力。最后，为了保护索结构，在深内环处使用外侧内斜线放置一个肌肉项圈。概念上，为了保持腹股沟底的滑动承载功能和弹性，避免使用网片。2.开放式无张力网片修补术：由于无张力网片修补术的复发率较低，且能更早地恢复与后者相关的活动，因此真正的腹股沟疝的原发组织修补术已被无张力网片修补术所取代，无张力网片入路可以达到上述目的，即为腹股沟后底和耻骨关节提供稳定和支撑，这是合乎逻辑的。因此，包括我们在内的几组人优先使用网片修复运动性耻骨损伤。所采用的技术采用了轻质聚丙烯网片或聚四氟乙烯（PTFE）网片，或者放在后面，缝合到横腱膜/直肌鞘和腹股沟韧带，类似于Lichtenstein修复术，或者放在前面以支持外斜肌腱膜。图19.11Muschawek最小修复技术示意图。两排连续缝线用于修复缺损。摘自MuschawekU，BergerL.SportsHealth（）；2；p.作者使用的方法通常是在局部麻醉和镇静下进行的。外斜肌腱膜，通常是薄的和衰减的，是沿着其纤维平面开放的，就像标准的腹股沟疝修补术一样。仔细搜索髂腹股沟神经，如果髂腹股沟神经被外斜角的狭缝夹住，或其走行易与网片粘连或妨碍修复，则应将其切除。寻找间接囊，切除任何脐带脂肪瘤。损伤或减弱的内斜肌纤维被清创，然后重建地板，将网片缝合到横肌腱膜内侧和腹股沟韧带内侧（图19.12）。虽然内环在这些病例中是完整的，但是网片是分开的，因为它是用于Lichtenstein修补术，并且两个肢体被缝合在一起到腹股沟韧带，这样网片与后地板的平面一致性被保持。此外，为了进一步稳定直肠和耻骨前方，一条或两条断裂的缝线被放置在网片和远端直肌上。然后将外斜肌的完整纤维用重可吸收缝线（2-0聚乳酸）缝合在一起，以消除衰减区域。蒙特利尔小组使用聚四氟乙烯网片进行修复，并倾向于将网片放在更靠前的位置，以支撑外斜层[29，44]。手术在全身麻醉下进行，外斜角的切口被打开。使用2-0聚丙烯缝合线（图19.13）将补片缝合到撕裂边缘以外的外斜角。髂腹股沟和/或髂腹下神经也常规切除。内收肌松解：对于运动性耻骨痛伴内收肌腱病变且症状难以保守治疗（如物理治疗或皮质类固醇注射）的患者，部分内收肌松解（伴或不伴腹股沟底修复）可改善预后。患者的髋关节应弯曲，并以“蛙腿”姿势进行外旋。长收肌腱是大腿内侧的一条粗而有力的带，很容易触及。在肌腱上做一个2厘米的切口，距腹股沟皱褶2厘米远。一个#11刀片可以用来在腱鞘的肌外纤维上创建多个交错的切口，距离为2-3厘米。这释放了肌腱和下面肌肉室的张力，但没有完全释放[45，46]。值得注意的是，经皮内收肌腱切开术也被报道用于这种情况[47]。图19.12开放式无张力网片修复运动性耻骨痛，显示腹股沟后底和远端直肌的网片强化图19.13耻骨直肌收肌复合体附着体矢状位解剖示意图。箭头表示潜在腱膜撕裂的区域。修改自BruntLM。运动性疝气：掌握疝气外科技术。JonesDB（编辑）。利平科特，威尔金斯，威廉姆斯。（）；图20.2A3.腹腔镜（后路）补片修补术：对于腹股沟疼痛的运动员，腹腔镜修补术是第三种可能的选择，这是一些团体的首选。然而，其在修复运动性耻骨痛损伤中的作用尚不清楚。全腹膜外（TEP）入路通常用于这种情况，尽管有些运动员可能需要经腹腹膜前（TAPP）修复和探查，以排除女性腹内疼痛源（如炎症性肠病等）或妇科病理。该技术类似于标准TEP腹股沟疝修补术（图19.14）。劳埃德在腹腔镜下采用了腹股沟韧带松解术，其原理是腹股沟韧带的张力是这种情况下疼痛的主要来源。然后在腹腔镜下用类似于标准TAPP修补术的网片加固腹股沟底[48]。图19.14腹腔镜腹膜外网片定位修复腹股沟后底缺损外科治疗结果：表19.1总结了按修复类别描述的外科治疗结果。报告的结果表明，绝大多数病例中90%或更多的病例恢复了体育运动。然而，后续行动一直是变数或在许多情况下没有报告。此外，许多研究是小型、回顾性、单中心病例系列[32]。恢复运动的时间间隔从2周到4个月不等。在我们的多例修复系列中，大多数运动员在受伤后8周内就恢复了运动，在一些季节性修复中，恢复时间最早为5-6周。由于许多运动员在赛季结束时接受了手术，他们重返赛场的时间压力减轻了，而且他们通常将康复期延长8-12周。一期修复：Meyers报告了名（61.4%）被评估为可能的运动性耻骨疝患者中5名运动员的手术观察结果[33]。在接受手术的个体中，有26种不同的手术和种手术组合。手术的确切细节没有提供，但似乎主要涉及骨盆底修复与各种释放程序的组合。最常见的运动是足球、足球和曲棍球，占70%。并发症为血肿需再次手术0.3%，伤口感染0.4%，感觉障碍0.3%，阴茎血栓形成0.1%。复发问题发生在16名患者中，名患者在外部机构进行标准腹股沟疝修补术（腹腔镜开放）后再次手术。关于这些外部程序中症状性失败类型的更多细节没有报道。Muschawek报告了年至年对名患者进行的前瞻性队列研究的结果[38]。修复后4周，96.1%的运动员恢复了训练，75.8%的运动员完全恢复了伤前的体育活动。随访期间无复发报告。无张力网片修复：布朗和同事[44]报道了98名曲棍球精英运动员使用聚四氟乙烯网片修复的结果。总的来说，98名运动员中有97人能够重返赛场。三次复发发生在4至6年后的原始修复。所有人都接受了治疗性的重新修复，能够重返赛场。在华盛顿大学医学中心，超过名运动员在过去15年中因运动性耻骨痛接受了手术。大部分修补术是开放式（87.2%）和腹腔镜（12.8%）。单侧修复占82.2%，双侧修复占17.8%。在这些患者中，8.9%的患者曾接受过两侧的运动疝修补术。在中期（1年）随访中评估的症状结果显示，90%以上的病例成功地恢复了体育竞赛。4.腹腔镜修补术：在患有运动性疝气的足球运动员中，一些研究组报道了腹腔镜补片修补术的成功结果[49–51]。在一项对55名患有慢性腹股沟疼痛的运动员进行的研究中，36例（65%）被诊断为早期疝气，其中9例为双侧疝气，20例（36%）被诊断为真正的腹股沟疝气[50]。所有病例均在腹腔镜下完成修复，5名运动员还进行了收肌腱切断术。在6-8周时，48名患者（88%）恢复了正常的体育活动，没有疼痛。5名患者在12周时有残余腹股沟疼痛，通过休息和物理治疗最终缓解[50]。值得注意的是，这一系列中真正的腹股沟疝的高发病率不同于多个系列开放式修补术的报道。这一观察结果是由于不同的手术选择标准还是腹腔镜手术的技巧尚不清楚。一个小的前瞻性随机试验已经进行了比较腹腔镜和开放修复，主要是在橄榄球运动员[52]。开放性修复包括3例Bassini型修复和11例Lichtenstein型修复。14例患者中9例常规修复，13例腹腔镜修复，4周后恢复训练。一次腹腔镜和一次开腹修补术后出现复发性疼痛。尽管在腹腔镜修复术后明显提前恢复完全体力活动，但应该注意的是，腹腔镜修复术在这种情况下的作用仍然存在争议。事实上，一些研究小组已经轶事般地观察到，其中一些运动员的失败率和手术再干预的必要性可能更高[40]。一些研究组报道了单纯内收肌腱切开术或同时行开放或腹腔镜地板修补术的患者的结果。这些试验给出了不同的结果，运动恢复率从76%到%[53–55]。康复
无论采用何种手术入路，术后康复在修复后恢复运动方面都起着重要作用。我们的小组描述了一系列逐步进行的活动和练习（表19.2），以帮助运动员和运动训练员引导他们重返精英水平的竞技比赛，并适用于各种体育项目[34]。我们认为，注重腹部核心力量的加强和稳定，以及下半身的力量、柔韧性和平衡，特别注意任何相关的内收肌情况，是取得成功的关键。其他研究组[29,50]已经概述了手术修复后恢复运动的时间表，但细节比我们的方案中提供的要少。Muschawek[43]利用了一种加速路径，让运动员在接受最小修复技术时恢复运动。在术后的头14天内，患者可以举起20公斤。只要运动员没有疼痛，就可以恢复骑自行车和跑步，并且在前8天可以增加活动量。这种方法导致83%的运动员重返体育活动。这些发现为这类患者增加活动提供了一个更快速、更灵活的时间表，其依据是症状和舒适程度，而不是严格的时间顺序，特别是对于在赛季进行手术的运动员，以尽量减少训练课程和错过比赛的次数。摘要
总之，腹股沟损伤是运动员的一个重要问题。多学科团队的评估和管理方法，包括运动教练、骨科医生、物理治疗师和疝气外科医生，是准确诊断、治疗和选择手术治疗患者的关键。对运动员进行“运动性疝气和运动性耻骨痛”评估的外科医生必须了解相关腹股沟损伤的临床表现和诊断评估。外科修复，加上一个结构化的康复计划，重点是平衡下腹部和大腿肌肉的力量和灵活性，应该允许在适当选择的运动员在几周内恢复比赛。参考资料：1.RenstromP,PetersonL.Groininjuriesinathletes.BrJSportsMed.;14:30–6.2.EkstrandJ,HildingJ.Theincidenceanddifferentialdiagnosisofacutegroininjuriesinmalesoccerplayers.ScandJMedSciSports.;9:98–.3.SmodlakaVN.Groinpaininsoccerplayers.PhysSportsMed.;8:57–61....所有分享及看法仅限专业人士交流及参考
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